113年9月11日衛部醫字第1131667275號公告

一、 衛生福利部（以下稱本部）為持續監督醫院加強業務管理，並輔導醫院針對醫院評鑑及教學醫院評鑑之結果進行改善，以提升醫療服務品質，特訂定本作業程序。

二、 醫院評鑑及教學醫院評鑑合格醫院之追蹤輔導訪查（以下稱追蹤輔導訪查）作業由本部會同教育部主辦（以下稱主辦機關），得每年辦理之，並得由本部委託協辦單位辦理相關事務。另訪查時之醫療法、醫療機 構設置標準等查證作業，由直轄市、縣（市）衛生局（以下稱衛生局）配合辦理。

三、 主辦機關得聘請專家及相關業務主管擔任追蹤輔導訪查委員，分領域進行實地訪查。

四、 醫院於評鑑合格效期內，且訪查當年度未申請醫院評鑑或教學醫院評鑑者，列為不定時追蹤輔導訪查之對象。有下列情形之一者，得列為優先追蹤輔導訪查對象：
（一） 最近一次醫院評鑑結果經複查公告為合格。
（二） 評鑑基準達符合比例偏低。
（三） 醫院評鑑持續性監測系統填報率不佳或填報指標值（含量性指標及醫事人力）異常。
（四） 經前一年度追蹤輔導訪查評定會議決議，列為「須加強改善醫院」。

五、 有下列情形之一者，得列為必要追蹤輔導訪查對象：
（一） 經本部全民健康保險爭議審議會或衛生主管機關認定有違反醫療品質、醫學倫理或危害病人安全之重大案件。
（二） 前一年度新設立之醫院於設立年度通過醫院評鑑。
（三） 其他經評鑑評定會議決議列為必要追蹤輔導訪查對象。

六、 不定時追蹤輔導訪查內容，為醫院對於最近一次評鑑結果意見表所提建議改善事項之改善情形，以及部分納入衛生局業務考評之評鑑基準。

七、 第四點及第五點所列不定時追蹤輔導訪查之對象，應依協辦單位公布之不定時追蹤輔導訪查資料填報說明，於期限內至本部醫事機構評鑑管理系統，填寫最近一次評鑑結果意見表所提建議改善事項之改善情形。

八、 醫院未於期限內填報訪查資料，列為次一年度優先追蹤輔導訪查對象，並請衛生局加強督導考核。經通知限期填報仍未填報者，則視為未改善最近一次評鑑結果意見表所提建議改善事項，主辦機關得依醫療法施 行細則第十六條第二項及第六十二條第二項規定調降其評鑑合格類別或註銷其評鑑合格資格。

九、 醫院於評鑑合格效期內，發生重大違規事件或新聞爭議案件（如有明顯違反法令、醫療倫理等事件），得列為即時追蹤輔導訪查對象，由協辦單位即時通知並辦理即時追蹤輔導訪查。醫院應配合協辦單位之通 知，填列發生重大違規或新聞爭議案件之相關資料。

十、 實地訪查作業採不定時或即時之方式辦理，並依醫院最近一次評鑑結果或作業需要，安排委員前往。

十一、 各醫院之實地訪查日程，由協辦單位個別書面通知接受訪查之醫院。

十二、 實地訪查程序及時間如附件，若為本院與分院（或不相毗鄰院區）合併評鑑之醫院，訪查時間得酌予增加三十分鐘。

十三、 實地訪查期間，如遇下列情形之一者，其辦理原則如下：
（一） 受查醫院所在地之縣市政府，因天然災害發布停班時，應中止實地訪查作業，改採書面審查或擇期接續實地訪查方式完成訪查作業。
（二） 中央流行疫情指揮中心成立期間，依指揮官發布之管制、限制、禁止或其他防疫措施，適時調整訪查作業。

十四、 醫院經查證，如有下列情形之一者，主辦機關得依醫療法施行細則第十六條第二項及第六十二條第二項規定調降其評鑑合格類別或註銷其評鑑合格資格：
（一） 不符合醫療機構設置標準，經主管機關令其限期改善屆期未改善。
（二） 不符合原評鑑基準之事實，經主辦機關通知限期改善屆期未改善或情節重大。

十五、 實地訪查發現醫院有重大違規情事者，應提追蹤輔導訪查評定會議討論。

十六、 醫院經追蹤輔導訪查評定會議決議，列為「須加強改善醫院」者，應於接獲評定結果通知後三個月內填復改善情形予衛生局，由衛生局持續追蹤輔導，並加強督導考核至該院參與下次評鑑或追蹤輔導訪查。

十七、 須加強改善醫院未依前點所定期限回復改善情形者，視為未改善，並依下列原則處理：
（一） 除依相關法令辦理外，主辦機關得依醫療法施行細則第十六條第二項及第六十二條第二項規定調降其評鑑合格類別或註銷其評鑑合格資格。
（二） 列為次一年度優先追蹤輔導訪查對象。主辦機關並得限期要求醫院提送改善報告，並通知該醫院層級所屬之協會、本部中央健康保險署及衛生局加強督導考核。

十八、 追蹤輔導訪查結果意見表由協辦單位以書面通知醫院，並作為下次評鑑或追蹤輔導之參考。

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