一、審議之申請：

（一）申請爭議審議，以不服健保署之下列核定事項為限：

• 保險對象之資格及投保手續事項
• 投保金額之核定事項
• 保險費、滯納金及罰鍰事項
• 特約管理事項
• 保險給付事項
• 其他關於保險權益事項

（二）申請爭議審議，應自健保署核定文件送達之次日起60日內為之。

（三）應檢附下列文件：

• 申請書
• 原核定通知文件影本
• 其他證據或佐證文件影本

二、填寫審議申請書：

（一）申請書應載明下列事項：

• 申請人之姓名、出生年月日、住、居所、身分證明文件字號。如係法人或其他設有管理人或代表人之團體，其名稱、事務所或營業所及管理人或代表人之姓名、出生年月日、住、居所。
• 有代理人者，其姓名、出生年月日、住、居所及身分證明文件字號，並應於最初為爭議審議行為時，提出委任書。
• 請求之事項。
• 申請審議之事實及理由。
• 收受或知悉健保署原核定通知之年、月、日。
• 證據。其為文書者，應添具繕本或影本。
• 健保署原核定通知文件及相關文件資料繕本或影本。所謂原核定通知文件係指健保署就具體個案為准駁意思之文件，例如健保署核發的繳款單，公文等。
• 年、月、日。

（二）申請書應經申請人簽名或蓋章，如委託他人申請者，應附具委任書。申請人如係法人或其他設有管理人或代表人之團體，應填寫法人或團體之代表人或管理人姓名，並加蓋其印章。

（三）審議之「事實」與「理由」部分請簡明扼要，以條列方式陳述。

（四）本會已製作之申請書範例，如有需要，請按此下載。

三、如非不服健保署之核定，而係詢問核定原因、內容、計算明細…等事項，請逕洽健保署。

您如仍有疑問，請洽本會承辦人員，電話02-8590-7222，本會將竭誠為您服務！