1. 傷病名稱:填寫國際疾病分類代碼。
2. 醫令序：住院費用案件向保險人申請醫療費用時，醫令清單上醫令之排序。(住院案件適用)
3. 內容：遭保險人核減之項目，填寫健保藥品代碼、健保醫療費用支付標準診療項目代碼、健保特殊藥材代碼。其項目名稱及規格：包括藥品名稱、中文項目名稱、特殊藥材名稱。如09005C血糖。（註：爭議之醫令代碼及項目請務必經過申復程序。）
4. 數量：原向保險人申請後，遭保險人核減之數量，即欲申請爭議之數量。
5. 金額：原申報點數-已給付點數=遭保險人核減之點數。