傷病名稱:填寫國際疾病分類代碼。 醫令序:住院費用案件向保險人申請醫療費用時,醫令清單上醫令之排序。(住院案件適用) 內容:遭保險人核減之項目,填寫健保藥品代碼、健保醫療費用支付標準診療項目代碼、健保特殊藥材代碼。其項目名稱及規格:包括藥品名稱、中文項目名稱、特殊藥材名稱。如09005C血糖。(註:爭議之醫令代碼及項目請務必經過申復程序。) 數量:原向保險人申請後,遭保險人核減之數量,即欲申請爭議之數量。 金額:原申報點數-已給付點數=遭保險人核減之點數。