醫學中心實施總額預算支付制度之可行性與建議 摘　要 　　醫療費用快速成長、保險財務失衡、醫療浪費、資源分配不合理、支付標準扭曲、大型醫院疏於發揮急重症照護及教學研究的功能，是全民健康保險實施至今所面臨的另一階段問題。政府為解決這些問題，已有採行總額預算支付制度的想法，雖然全民健康保險法具有實施總額預算的法源，但是這涉及一萬六千多家醫療院所及一年二千多億元的預算，影響層面很大，並非立即可以實施，而醫學中心僅十五家即佔健保醫療費用申報的24%，因此似乎可先以醫學中心為試行對象，以及汲取經驗做為擴大實施的基礎。 　　參考國外的制度與經驗，發現總額預算的型態有很多種，基本上可從總額目標性質、總額的涵蓋範圍、總額的分配方法予以區分，已於文中詳敘。一般而言，總額實施後最常看到的問題有：民眾醫療需求未被充份反映、自費部份的成長、醫療服務成本的轉移、很長的等候名單等。 　　醫學中心對於此時即實施總額預算則持保留看法，因為認為目前醫療費用成長的原因係來自人口快速老化、民眾醫療需求增加所造成，且醫療費用支出佔GDP尚低，因此不適宜此時即予設定總額來限制醫療費用成長。但是如果需要實施，總額也需給予適度的成長，否則實施總額，只是將健保醫療費用的成長壓力轉嫁給醫療院所而已。 　　如果要在醫學中心層級率先實施總額預算，則依據醫學中心的意見調查顯示：醫學中心期望總額目標採支出目標制（Target）；以醫學中心層級為總額支付單位；如有病床成長則應在總額之外採外加外給的方式；對於品質確保與成效評估的各類指標，則認為重要性依序為：醫療指標，民眾滿意度，醫療利用，醫療提供，專業審查，功能指標。另外美國的馬里蘭州對於醫療品質的經驗十分值得參考，再加上我們已具有醫院評鑑的基礎及全民健保有豐富而完整的資料庫，因此相信在醫療品質的管理與比較，我們可以逐步建構。 　　對於醫學中心的總額公式則建議採用類似牙醫門診總額支付制度的方式預測，並且為避免與其他層級競爭健保預算以減少衝突，建議用醫學中心當年費用為基礎預測下年度總額目標。總額範圍則涵蓋西醫門住診醫療費用及牙醫住 院費用，排除牙醫門診、中醫、居家照護、預防保健、巡迥醫療、教學費用、需事前審查之診療項目及藥材。 　　

如果醫學中心總額採支出目標制，且以醫學中心層級為總額支付單位，則對於超出目標的費用部份，建議採打折支付方式處理，被折付的金額則由高於平均成長率的醫學中心按超出金額比例吸收。另外為增加對健保財務的控制效果，建議可以用低折付比率來增強，但折付比率應由主管機關與醫學中心共同協商。 　　

對於門住診醫療費用結構的調整，本計畫共研究三種方案：一、將醫學中心的門診打折支付、住院則加成；二、縮減醫學中心慢性疾病門診；三、以成本面建立各醫令之相對值，對支付標準採漸近式調整。研究結果認為前兩者不可行，因為十五家醫學中心的門住診或急慢性疾病結構差異過大，而且部份醫院的門診慢性病費用結構甚至高達80%，因此對這些醫院的衝擊過巨，實務上會遭遇阻力，第三種則可減低全面性的衝擊性外，也較為合理公平，雖然健保診療類醫令共有三千多項，全面分析十分耗費人力，但本研究應用ABC重點管理技術發現，可以僅選擇約一百多項的醫令當作重點項目先予分析，即可控制75%的診療申報費用。另外醫學中心如果調整支付標準表，建議此支付標準應適用全國以維持同工同酬的原則，如有因調整支付標準表而產生醫療服務結構的變化，應屬自然結果。

原來期望醫學中心醫療資訊整合之後可以節省重複醫療的浪費，協助控制費用的成長，但是經過研究發現：跨醫學中心之間重複醫療浪費情形並不嚴重，約佔千分之幾而已，而醫療資訊整合技術部份則在起步階段，尚未成熟。另外別的研究則指出垂直整合可節省的浪費較多，因此建議選擇醫學中心單一層級實施總額預算支付制度應屬短暫性措施，長期應採全面實施，並預留醫療服務體系垂直整合的空間。