健保會 112.7

      因新冠疫情導致民眾中醫就醫利用率改變，從確診到後遺症治療至中醫院所看診的需求增加，致使就醫人數攀升，造成各區點值下滑，本會中醫部門總額代表委員，乃於6月份委員會議提出兩案因應做法。第一案係希望動支111年度其他預算項下「調節非預期風險及其他非預期政策改變所需經費」預算，因應新冠疫情異常流行對111年第3、4季中醫醫療費用造成顯著影響；第二案是於112年度中醫門診總額一般服務之地區預算分配，增列風險調整移撥款，以減少部分分區因浮動點值過低所造成之衝擊。

      有關訴求動支「調節非預期風險及其他非預期政策改變所需經費」預算部分，111年該項編列有10億元，其經費支用須依本會106年第3次委員會議議定「『調節非預期風險及其他非預期政策改變所需經費』項目之適用範圍與動支程序」(下稱非預期風險動支程序)辦理，截至目前為止，該項預算並未動支。依動支程序規定，於年度中發生之傳染性疾病異常流行等突發性特殊情況，致使民眾醫療需求大幅上升，對該部門整體醫療費用造成顯著影響者，屬於「非預期風險」事件，須由受影響之總額部門及健保署於提案前共同完成評估，確定對總額影響顯著，且其影響不可歸責於該總額部門；提案時，須檢附共同評估之資料與相關數據(含不可歸責於總額部門之評估資料)，供本會議定。

      本提案在委員會議當天，並未收到提案委員與健保署共同完成之提案前評估資料，僅有健保署依本會幕僚於會前要求其提供相關資料，委員仍依提案內容及健保署所提資料進行討論。該案經委員熱烈討論，最後決議：本案依提案內容及健保署所提資料，尚符合適用範圍與動支程序之適用範圍。惟請中醫門診總額部門及健保署依該動支程序規定共同完成「提案前評估」程序，並研議因新冠疫情顯著影響該部門醫療費用之合理估算方式(請考量並排除與新冠疫情無關之費用影響，如：人口結構改變之自然成長、支付標準調整等因素)及建議動支額度，再提本會討論。並請健保署本於保險人管理權責，整體評估疫情對四部門總額醫療利用及費用之衝擊，將評估結果提供本會討論本案參考。

      另有關112年中醫門診總額一般服務地區預算分配方式，增列風險調整移撥款之修正案，衛福部前於112.1.9公告該地區預算分配方式在案，中醫門診總額部門因112年部分分區浮動點值掉至0.7元，乃提出自五分區(不含東區)一般服務費用移撥3,000萬元作為風險調整移撥款之修正案，主要用於浮動點值低於0.75的分區撥補至0.75。委員認為中醫部門過去編列風險調整移撥款，亦曾用於撥補就醫率高、點值低之地區，本案尚屬合理，惟依本會訂定之「112 年度全民健康保險醫療給付費用總額協商架構及原則」(下稱112年度總額協商架構及原則)規定，衛福部核決定後，已成為政策決定事項，本會無權更動，若委員仍有不同意見，則依本會會議規範提案討論，決議達共識部分，向衛福部提出建議。經討論後本修正案通過，同意112年中醫門診總額地區預算，自五分區(不含東區)一般服務費用移撥3,000萬元，作為風險調整移撥款，並依112年度總額協商架構及原則之規定，將本修正建議送請衛福部決定。

      本次會議中醫部門因受新冠疫情影響而提出兩項議案，經委員充分討論及綜合考量後，提出因應措施建議，並要求健保署本保險人權責，整體評估疫情對四部門醫療利用及衝擊，妥為因應，期總額運作更趨穩健，為民眾提供更佳之醫療服務。

出處：相關內容詳衛福部健保會第6屆112年第5次委員會議議事錄(112年6月28日)