總額支付制度下建立基層與醫院門診分級醫療指標之研究 摘 要 我國全民健保自九十一年七月起，已全面實施總額支付制度。為落實分級醫療，使醫院能夠專注在急重症醫療角色，並提升基層診所之品質，以提升醫療資源使用之效率，目前健保將西醫部分分割為西醫基層總額與醫院總額，並利用基層與醫院財務風險監控指標、訂定醫院門住診占率、訂定區域級以上層級醫院初級照護及次級照護門診病人比例之目標、試辦醫院卓越計畫，以引導大醫院逐年減少輕病之門診，而專注在極重症角色，最終促成醫院及診所之合作。本研究主要目的在發展西醫門診分級醫療指標（哪類病人適合在基層診所或醫院就醫？），以作為健保、醫政、醫界發展相關政策或計畫之參考。 本研究以西醫門診病人為研究對象，利用次級資料分析方法，針對衛生署提供彙整自2000-2002年全民健保門診申報資料之『西醫門診病人各層級疾病類別分佈彙總檔』。在去除疾病分類代碼錯誤或不合邏輯者後，約剩3/4之資料。除分析各類疾病（以ICD-9-CM為分類）在各級醫療院所之分佈，為簡化疾病分類以利衛生政策資源配置之抉擇，本研究將疾病分類轉換成美國老人及貧民保險服務局CMS（Center for Medicare and Medicaid Service）發展的臨床分類軟體（Clinical Classification Software，CCS ），依臨床特質分為280個CCS。利用集群分析（Cluster Analysis）依據各類CCS在各層級院所分佈的比例將疾病加以分類，分類結果邀請基層與醫院總額執行委員會（受健保局委託同儕自主管理之事項）推派家庭醫學及基層有關專科（內、外、婦、兒.等）醫師，協助修正分類結果。回收意見依基層與醫院醫師對原分類之同意比例及兩者之共識程度，對同意度未達80%或差異百分比在一標準差或以上者，由計畫主持人依據雙方意見重新修正其分類。 研究結果摘要如下： 1、2000-2002年全民健保西醫基層門診件數之占率在60.5-58.2％間逐年減少。醫學中心微幅增加（12.0-12.6%），地區醫院微減（15.0-14.4％），區域醫院增加較多（12.4-14.7％）。 2、2002年門診資料在去除無法歸入CCS之7.4％病人後，經集群分析結果分出三類：A類共78個CCS，以在基層及地區醫院就醫為主；C類共147個CCS，以在地區教學及以上層級就醫為主，B類共55個CCS，可在基層或大醫院看病（兩者皆可）。A、B、C類件數各占69.9%、14.8%、15.3%，費用各占48.1%、20.0%、32%。 3、經專家審查後再分類結果，90％CCS分類未修改，分類後與分類前比較具有良好的再現性（Kappa=0.85）。再分類結果有29類由A或C改為B類。故最終A、B、C分類之CCS數分別為62（占63.66%）、84（占17.14%）；134（占11.8%），在去除無法歸類者，其件數在2002年分別占68.74％、18.51％、12.74％，費用各占47.19％、24.75％、28.05％。2000-2002年A類疾病增加（64.8％增至68.7％），B、C類減少。 4、2000-2002經再分類結果，基層A類占率由90.4%降至86.5%，B類與C類則微增。地區醫院之A類由66.8%驟降至47.4%，C類則由9.1%增至24.0%。地區教學以上A類皆近40%，但地教之C類遽增(19.9%增至35.2%)，區域維持24-26%，醫學中心由30.9%微增至32.4%。就費用而言基層B類與C類疾病占率由16.5%增至21.3%，地區亦由44.5%增至60.9%，地?以上變化較小，A類皆維持一定比例（地?約35%，區域28-30%，醫學中心亦高達27-29%，但已微降） 5、各類疾病市場佔有率就件數而言，A類在基層持續約占76%，地區減少約3%，主要由地區以上層級吸收；C類在區域及以上占57%，以地區及地?佔有率增加最多，醫學中心減少最多；B類疾病中基層佔有率微增，其餘層級除區域外皆略減少。就費用而言A、B類疾病中，基層占率達59%與23%，區域與醫學中心合計占A類疾病費用高達25-29%，且微幅增加，相對的醫學中心C類佔有率反由54%降至47%，主要是地區及地教相對增加。 6、在2000-2002年的總申報件數中，越級就醫率分佔全體件數比例別為10.75％、11.32％、11.68％，降級就醫率(C類%)為2.17％、2.89％、3.9％。兩者加總，在非適合層級院醫院就醫者分別占12.9%,14.21%,15.58%。 7、本研究發現醫療體系已呈兩極化之發展，就疾病分類而言，已難區分獨特之次級醫療或三級醫療，此與依據呂碧鴻研究之分類結果一致。地區醫院向基層靠攏-有甚高的A類病人（47％），而地教之C類病人(35%)與醫學中心相近(32%)，高於區域醫院(26%)。 本研究主要限制在無法控制健保申報疾病分類之正確性，且以主診斷為分類未考慮其他診斷以及門診服務之內容。本研究與呂碧鴻教授研究比較，因採用較新之資料（2002）、較精確之疾病分類（ICD-9-CM）、採母群體而非抽樣資料、利用集群分析再請基層與醫院推薦專家審查分類結果，故結果更易直接運用於健保與醫政政策。 本研究發展之分級醫療指標可提供醫療費用協定委員在協商及分配總額預算或發展分級醫療政策目標，或監控基層與醫院各類病人之流動情形，以及分攤財務風險時之參考，亦可作為健保局與衛生署分析醫療體系問題、發展分級醫療政策、監控病人就醫流向，或個別醫院配合醫院卓越計畫，調整醫院角色功能目標之參考。 關鍵詞：總額支付制度，分級醫療指標，基層醫療照護，醫院角色