探討在總額支付制度下論人計酬可行方案--以牙醫醫療論人計酬制度為例 摘 要 台灣全民健保之實施，迄今已屆九年，目前全民健保體制運作已漸穩定，也獲得大部分民眾的肯定，但仍有許多缺失，因此政府一直致力於支付制度的改革，從最早的論量計酬、論病例計酬、到現行規範年度總費用的總額預算制度，及確保醫療品質的論質計酬制度，爾後參考經建會及國衛院之建議，未來可能朝向論人計酬或其他健保支付制度之改革。就實施6年之牙醫總額預算為例，牙醫醫療費用雖持續成長，且歷年牙醫補牙利用人口比及平均每人補牙次數皆呈現上升趨勢，顯示民眾牙醫利用情形有逐年增加之趨勢，民眾口腔健康狀況似乎有每況愈下之趨勢；且根據統計分析有牙醫醫療利用者中，80%的民眾有固定就醫的習慣，而中醫與西醫僅僅只有70%與20%，再加上牙醫有其醫療的獨立性與不可取代性，因此本研究針對牙醫探討在總額支付制度下論人計酬可行方案。 首先蒐集國內外相關研究報告資料，整理後擬定初步可行方案、風險校正因子以及品質監測指標，此部分監測指標將是以個別牙醫師與總額預算整體醫療區為對象，以確保論人計酬後民眾就醫品質與權益。以專家座談方式，聽取學界、牙醫界及政府衛生單位代表之意見，並彙整出牙醫論人計酬之可行方案與品質監控指標。另外，針對影響是否利用牙醫醫療與影響牙醫醫療費用之相關因素，運用二部模型(Two-Part Model)進行實證分析，做為未來論人計酬風險校正之參考。 在可行性方案部分，本研究擬定三個方案：方案一、以牙醫師資源豐富之地區優先實施論人計酬，逐年擴大實施；方案二、實施部分論人計酬，逐年擴大；方案三、特定族群優先實施論人計酬，逐年擴大實施。在品質監控指標部分，本研究初步擬定『保險對象就醫權益』、『醫療服務利用率』、『預防保健成果』、『醫療服務品質』、『資源分佈情形』等五大構面共二十一項指標。 在牙醫醫療成本風險校正因子部分，顯著影響是否利用牙醫醫療因素包括：性別、年齡、投保類別、投保金額、有無糖尿病、心臟病、高血壓、有無妊娠週期相關疾病、骨質疏鬆症、憂鬱症、前兩年牙醫利用次數、前一年牙醫利用次數、投保地區農業人口比、投保地區每萬人口牙醫師數。顯著影響牙醫醫療費用因素包括：性別、年齡、投保金額、投保類別、有無妊娠週期相關疾病、有無骨質疏鬆症、前兩年牙醫費用、前一年牙醫費用、投保地區每萬人口牙醫師數、投保地區家戶所得。 另外由研究結果發現各區域牙醫醫療利用差異頗大，且有大部分未利用牙醫醫療的民眾，可能存有潛在的牙醫醫療利用需求，因此在實施牙醫論人計酬支付制度之前，除了應精算其費用外更應加強民眾與牙醫師的教育與溝通，在大部分民眾與牙醫師皆有初步認知與瞭解的情形下實施，效果應會更佳。 關鍵詞：論人計酬、牙醫醫療利用、風險校正因子、總額預算