論病例計酬支付制度對醫療行為之影響： 理論基礎、實證經驗與其政策考量

摘要 　　

自健保開辦後，中央健康保險局即積極規劃論病例計酬支付制度之實施。現階段全民健保試辦期實施論病例計酬之訂定原則為：以外科系為主（即診療模式單純）、利用率較高、費用變異性小之病例。為避免全面採行「論病例計酬支付制度」可能對醫療行為之不當影響，如1.增加住院次數，多收治輕症病人、2.降低醫療品質、3.避免治療重症病人、4.轉移病人至非住院部門、5.完全治癒而出院的病人減少、6.DRGs弊端（DRG Creep），本研究擬針對其理論基礎、實證經驗與其政策考量進行探討。本研究目的在於：探討「論病例計酬支付制度」與醫療行為變化之相關理論、分析現階段「論病例計酬支付制度」實施前後，醫療院所申報健保資料之變動趨勢、探討現階段「論病例計酬支付制度」對醫療行為之影響、試提全民健康保險若全面採行「論病例計酬支付制度」可能之不當醫療行為之對策。 　　

研究資料來自中央健保局民國86年（民國87年6月30日為資料截取日）全民健保住院醫療費用清單明細檔 2,113,509筆。本研究採SAS 6.12版進行資料及檔案管理與統計分析，所得結果再利用EXCEL 7.0版進行進一步分析。依中央健保局86年公佈實施之論病例計酬項目，選取診斷碼與處置碼符合規定之資料進行探討，共選取15個論病例計酬項目進行探討，包括0158A 痔瘡及肛門廔管切除術、0163A 股及腹股溝疝氣修補術(單側)、0167A 闌尾切除術、0209A 人工股關節置換術(單側)、0209B 人工膝關節置換術(單側)、0337A 前列腺切除術、0359A 子宮肌瘤切除術、0359B 子宮完全切除術、0359C 次全子宮切除術、0359D 卵巢部分或全部切除術、0371A 剖腹產、0373A 陰道生產、0373B 自行要求剖婦產、0378A 輸卵管外孕手術、0494A 腹腔鏡膽囊切除術。

全民健康保險由於醫療費用成長快速，在難以開拓財源卻也難以控制費用下，實有必要重新省思醫療保險政策宜有的方向和策略。本研究因此以論病例支付制度為例，從理論和實證分析作探討，特別強調支付制度形成經濟誘因，進而可能改變供給者和消費者的醫療行為。由於現有的健保資料檔，在醫師特性及被保險人特性，尚難以和醫療利用及費用資料結合或不足，惟有醫院特性和醫療利用及費用資料，可作較多實證分析。作者對本研究主旨，在資料有所欠缺情況下，力求以文獻及學理作延伸探討，甚至擴及醫療和保險體制興革之構想，但主軸仍以醫療診療報酬和醫療行為間之關係為重，期能作為政策和實務之參考，以下並作總結性的建議。