2024年摘要
《生產事故救濟條例》施行除了提供事故家庭及時經濟救助，亦從發生事故案例中不斷學習，推動孕產婦產檢及安心生產等政策，在預防除錯的機制強化機構風險管控評估；依據調查顯示，七成民眾認為醫療機構提供之關懷服務，對於改善醫病關係是有幫助的，本部持續提供相關溝通關懷課程，促進關懷醫病雙方進行良好溝通，緩解彼此緊張關係創造醫病互信的醫療環境。
本年報係依據《生產事故救濟條例》第23條規定，主管機關對經辦之生產事故救濟事件，應進行統計分析，每年公布結果。112年度本部共計受理328件生產事故救濟申請案件，分別為孕產婦死亡15件、孕產婦重大傷害60件、胎兒死亡156件及新生兒死亡70件、新生兒重大傷害27件；經生產事故救濟審議會審定核予救濟者共300件，通過率為91.5%，救濟金額為新臺幣1億8,120萬元。
為瞭解事故發生的前置原因，自112年起調整審議委員對於各案件事故原因的歸因方式，增加周產期主次要因素，以利日後採取預防措施。自生產事故救濟歷年報告分析發現，發生產婦死亡原因仍以產後大出血居首，本部於111~112年推動產後大出血、妊娠高血壓及子癲前症組合式照護模組，期藉由機構自行檢視查檢內容，強化風險因子之辨識能力，另發現新生兒死亡案件有增加趨勢，112年40歲以上產婦所生新生兒死亡的案例較往年多，且於新生兒死亡及重大傷害原因分析中發現，以新生缺氧缺血性腦病變、腦部出血為大宗，當生產過程中發生胎兒窘迫、胎盤早期剝離情形時，將引起後續的新生兒腦部異常和胎便吸入症候群等，是導致生產事故中新生兒死亡與重大傷害的主要情境。故，建議參與生產的醫療人員，無論為小兒科或婦產科醫療人員都應接受新生兒高級救命術的訓練，當遇到緊急情況時，方能正確施行新生兒急救處置，強化新生兒緊急醫療照護能力，是我們需要共同努力的方向。
本部更落實本條例不責難文化的精神，透過逐案審查及分析，且經由除錯機制的程序，檢視任何可預防或避免之系統性因素，並響應世界衛生組織（以下簡稱WHO）推廣「孕產兒安全」主題，新增「孕產共守預防產後大出血」宣導主題，針對妊娠、分娩和產後期間發生的潛在風險，進行辨識、預防及因應措施，並強調孕產婦及其家屬參與的重要性，共同預防與守護孕產安全。未來將持續從政策及實務面打造安全的周產期照護環境。
