保險人複核核定文件欄位，請務必填寫。例如填寫保險人101年12月8日健保○○字第1010001號，申請人於101年12月11日收到。 醫事服務機構及負責醫事人員印章，請務必蓋章。 其餘各欄位請依填表須知及相關範例確實填寫。
