申請爭議審議案件提示事項

一、審議之申請： 
（一）健保特約醫事機構對於保險人複核（申復）核定不服時，得向本部申請爭議審議。
（二）申請爭議審議，應自保險人核定文件送達之次日起60日內為之。
（三）應檢附下列文件：
1.門診、住院案件應包括以下資料：
(1)全民健康保險醫療費用案件爭議審議申請書(附表1)（以下簡稱申請書）。
(2)全民健康保險特約醫事機構醫療費用案件爭議審議案件明細(附表2) （以下簡稱案件明細）。
(3)保險人複核通知文件。
(4)醫療費用點數申復清單。
(5)醫療服務點數及醫令清單。 
(6)病歷影本或其他相關之X光片、檢查報告影本等文件資料。
2.事前審查案件應包括以下資料：
(1)申請書。
(2)案件明細。
(3)全民健康保險高科技診療項目事前審查送核核定函及申復核定函。
(4)病歷影本或其他相關之X光片、檢查報告影本等文件資料。
3. 以「健保爭審會醫療費用爭議案件系統」(路徑：衛生福利部網頁/全民健康保險爭議審議會頁首/便民服務/醫療案件/醫療費用爭議案件系統)線上申請之案件，得免附案件明細。

二、填寫爭議審議申請書： 
（一）醫療費用案件之審議申請，應依本部爭審會所定格式，填具申請書及案件明細。
（二）申請書及案件明細請至衛生福利部網頁/全民健康保險爭議審議會頁首/下載專區下載，填寫前請詳細閱讀填表須知及填寫範例。
（三）申請書請加蓋醫事服務機構及負責人印章，案件明細免用印。
（四）請將申請書與複核核定通知文件於左上角裝訂，案件則依申請書序號依序放置，每一案（一流水號為一案）請依案件明細、申復清單、醫令清單、病歷或其他相關資料順序排列並於左上角裝訂。