壹、前言

法人名稱（本署96年7月2日衛署醫字第0960203749號公告）：

一、設立目的與沿革：
二、捐助人（自然人、法人、機構）及捐助摘要說明：
三、法人及所設立機構（目的事業）組織架構
四、捐助章程（本署99年2月2日衛署醫字第0990200001號公告）：

貳、目的事業：

一、目的事業設立總說明（所設立機構超過一家以上者始需檢附）

二、目的事業設立計畫（一機構一份）

(一)目的事業設立計畫摘要
(二)目的事業設立計畫書
(三)目的事業設立所需土地（房屋）來源與取得計畫
(四)目的事業設立與營運財務計畫（2年內）
(五)目的事業設立期程（甘特圖）

參、法人財務：

一、法人資產報告

(一)必要財產（本署94年11月8日衛署醫字第0940219011號公告、本署95年5月9日衛署醫字第0950200930號公告）：

1. 必要財產估算：
2. 土地及房屋自有比例：

(二)目的事業設立與營運財務計畫摘要
(三)法人設立後預估財務計畫（包含必要財產及目的事業設立與營運需求）

1. 法人設立至目的事業營運2年內「資產負債表」
2. 法人設立至目的事業營運2年內「收支餘絀表」
3. 法人設立至目的事業營運2年內「現金流量表」
4. 法人設立至目的事業營運2年內「淨值變動表」

二、捐助人捐助承諾書及捐助人財力證明。

(一)捐助人承諾捐助財產清冊：
(二)動產（承諾書及財力證明）：
(三)不動產（承諾書及財力證明）：

三、不動產使用權利證明（目的事業擬使用之不動產非屬捐贈來源）。

四、不動產鑑價報告：

• 本計畫書請備一式三份併建院計畫摘要送署
• 格式一律請以Ａ４用紙格式